Taxpunktwertberechnung und Analyse zu den MAS-Daten für den Kanton Tessin

Abstract

Der TARMED ist eine schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die Vergütung ambulanter medizinischer Leistungen nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG). Die Vergütung der ambulant erbrachten Leistungen bemisst sich an der Anzahl der Taxpunkte multipliziert mit dem Taxpunktwert. Für die nach dem KVG abgerechneten medizinischen Leistungen, wird der TPW in jedem Kanton zwischen den Tarifpartnern ausgehandelt. Massgebend für die Bestimmung der Höhe des TPW ist eine idealtypische oder hypothetische Situation, in der die Leistungserbringung ein angemessenes Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweist. Deshalb spricht Art. 59c Abs. 1 lit. b KVV auch davon, dass «höchstens» die Kosten einer effizienten Leistungserbringung gedeckt werden. Die tatsächlichen Kosten eines Leistungserbringers sind hingegen nicht primär massgeblich, da sie aufgrund möglicher Ineffizienzen höher sein können und somit zu einer Überschätzung des TPW führen können. Wenn sich die Festlegung des TPW, wie Art. 43 Abs. 4bis KVG vorgibt, an der «Entschädigung jener Leistungserbringer [orientiert], welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen», lässt sich von vornherein ausschliessen, dass der TPW überschätzt bzw. gemäss KVG zu hoch angesetzt wird. Dies setzt voraus, dass die effizienten Leistungserbringer auf Grundlage tatsächlicher Finanzdaten identifiziert werden können. Die Identifizierung der effizienten Leistungserbringer wird in mithilfe von Methoden der Statistik durchgeführt. Dabei wird ein komparativer Ansatz verfolgt, wie er bei der Festlegung der Tarife in der stationären Akutsomatik angewendet wird. Die Festsetzung des TPW erfolgt anschliessend in Bezug auf einen Benchmark (auch Referenz- oder Vergleichswert genannt).