Never Say Never: Gestaltungsversuch eines Ereignisanalysekonzepts nach Never Events bei den Solothurner Spitäler AG

Abstract

Die vorliegende Arbeit versucht ein Analysekonzept für die Solothurner Spitäler AG (soH) zu erstellen, das nach einem Never Event für die Untersuchung des Ereignisses verwendet wird. Durch die Theorie in Verbindung mit Aussagen aus der Praxis soll das Ziel erreicht werden können. Um adäquate Aussagen aus der Praxis zu erhalten, wurden 10 Experteninterviews mit Personen, die in der Patientensicherheit tätig sind und mindestens an einer Ereignisanalyse mitgewirkt haben, durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen, dass in der Definition sowie im Umgang mit Never Events national deutliche Unterschiede bestehen und Kontextfaktoren wie die Rechtslage eine zentrale Rolle vor der eigentlichen Analysemethode spielen. Ausserdem besteht der Anspruch an ein Konzept darin, Spielraum für individuelle Präferenzen offen zu halten. Aufgrund der knappen Menge an Literatur spezifisch für Never Events, der weitestgehend uneindeutigen rechtlichen Situation in der Schweiz sowie den vorherrschenden Unterschieden in der Praxis, welche durch die Experteninterviews verdeutlicht wurden, ist die Empfehlung für ein Konzept im Rahmen dieser Bachelorthesis unrealistisch. Das Ziel kann infolgedessen nicht erreicht werden und die Handlungsempfehlungen sind allgemeiner Natur. Sie dienen jedoch als Grundlage für weitere Arbeit auf dem Forschungsgebiet. Vorgeschlagen wird einerseits, die Rechtslage in der Schweiz zu klären, um die Analysedokumente sowie die Mitarbeitenden des Spitals besser zu schützen. Des Weiteren wird eine national verpflichtende Ausbildung für Personen empfohlen, die Ereignisanalysen im Spital durchführen sollen.